民生调查局｜连锁药店骗保调查：“串药、改方、平账”连环套骗取医保基金
编者按：
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中新网北京4月21日电(记者 赵方园)2026年3月，中国新闻网《民生调查局》陆续接到多地网友反馈，部分药店可直接使用医保卡购买化妆品、保健品乃至日用品。
记者随即走访湖南、河南等地30多家连锁药店，发现其中10多家存在违规套取医保基金行为，涉及养天和大药房、老百姓大药房、老百姓怀仁药房、益民大药房等多家知名连锁药店。具体违规行为包括：化妆品、保健食品被串换为“药品”结算；以“买药赠药”方式促销处方药；店员熟练规避监控、伪造处方、搭配“串药方案”；部分人员长期协助他人代刷医保卡，已形成固定操作模式。
2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，不得串换药品，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。近年来，各地医保部门也密集警示，严禁将非医保商品串换为药品结算。
医保卡成购物卡，洗面奶、零食都可刷
“只有急性的药不能刷，我都不会留单子的。”“用你哥益阳的医保卡就行。” 在多家连锁药店，店员公然“指导”参保人违规操作，让本该用于看病购药的医保卡，沦为可随意消费的“购物卡”。
在怀化市萱琪老百姓健康药房，记者选购了汤臣倍健维生素C咀嚼片、完美日记氨基酸洗面奶、薇诺娜防晒霜等保健品与妆字号护肤品。当即询问店员是否可以刷医保卡支付，得到了肯定的答复。
当记者出示北京医保码后，店员摆手告知：“北京的没备案刷不了。”得知记者还有一张益阳的医保卡，店员立即支招冒名代刷医保：“用你哥益阳的医保卡就行。你问你哥要医保码，一分钟之内扫码。”她一边操作电脑，一边催促记者发送医保码截图。
“我再给你写个补气血的处方。”店员轻描淡写地说。她发现结算金额多出四五十元，便劝说记者加购商品：“再凑点啥？像板蓝根、降火的茶、菊花都可以。”
记者随即拿了几盒乐吸吸原味雪梨枇杷膏，核算后金额仍有缺口，店员又劝说：“还差几块钱，再拿盒糖吧。”
实际购买了完美日记氨基酸洗面奶、乐吸吸原味雪梨枇杷膏等妆字号护肤品及零食，医保结算明细中却显示为“气血康口服液”“阿胶黄芪口服液”等丙类药品
最终，记者使用借来的“益阳医保卡”刷医保支付了774.8元。事后，记者查询发现，这笔支出被拆成476.8元和298元两笔，根据医保编码反向查询，对应的药品分别是“2盒气血康口服液”和“1盒阿胶黄芪口服液”。
此类违规串换医保结算的场景，在怀化市多地药店接连上演。在当地老百姓怀仁药房(紫东路店)，记者购买薇诺娜爽肤水后，店员将产品装入不透明袋子移至后台，转而在监控下扫描一盒多维元素片。面对记者的疑惑，她压低声音解释：“监控下面必须摆药品才能扫。”
在株洲市养天和大药房(田心田红店)，店员向记者推荐一款距保质期到期不足两个月的九芝堂驴胶补血颗粒，并提出打五折促销。
当记者询问临期药品的药效时，店员竟称：“中药不像西药，过期没关系。”记者刷医保卡后发现，结算明细被替换为维生素D滴剂、黄芪、金银花等药品，并非实际购买的九芝堂驴胶补血颗粒。
在一家养天和大药房购买的临期九芝堂驴胶补血颗粒，结算明细被替换为维生素D滴剂、黄芪、金银花等药品
《药品经营质量管理规范》明确，企业应当对药品的有效期进行跟踪管理，防止近效期药品售出后可能发生的过期使用；销售近效期药品应当向顾客告知有效期。
在河南郑州多家老百姓大药房，医保违规乱象延伸到处方药管理领域。无处方、超量购买均可绕过监管完成医保结算，相关管理规定形同虚设。
非医保商品如何被“洗”成医保药？
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。串换药品、虚假结算、冒名刷卡均属骗保行为。但在记者暗访的多家门店，此类行为屡屡出现。
在湖南衡阳市老百姓健康药房(工学院店)，记者购买鱼油时提出刷医保卡。店员直言：“可以给你用别的药品代替，但是不能给你小票。”记者追问是否会用高血压用药等代替，店员解释：“肯定不能拿处方药。做处方药你等着别人来查你。高血压药、心脑血管的药必须开处方才能做。”
在衡阳市老百姓健康药房(天恩店)，店员将一盒带“蓝帽子”标识的益生菌串换为心脑康胶囊等药品完成医保刷卡，并安慰记者不会留下异常记录。“只有急性的那些药就不能刷，我都不会留单子的……”她还透露，经常给别人串刷，“性别得对上，男的女的用的药不能混着替，不然系统会查”。
为应对月底盘点、系统限额等问题，药店还通过跨日补单、异地代刷、异店结算等方式继续违规交易。
在湖南邵阳市老百姓大药房水映名城店，记者夜间购买护肤品和零食，店员表示今晚没单子，商品可以先拿走，第二天发医保截图。“到时候我有单子，你就直接微信发码过来扫一下就好了。”
同样在怀化市老百姓怀仁药房公园店，记者选购了保健品、防晒霜和湿巾，店员让记者添加微信，回去把医保码截图发给她，“明天给你‘做单’”。所谓“做单”，就是把非医保商品“换出来，换成药品单子，再从医保卡里扣费”。由于“月底要盘点”，店员承诺“下个月1号统一补录”。第二天，店员便主动联系记者，称有一笔200元的单子，可以先刷防晒霜。
在衡阳市御康堂大药房白金汉宫店，记者同样刷医保购买了一瓶带“蓝帽子”的氨糖钙片。但因该店月底结算，店员打电话给另一家药店代为刷卡。记者最终拿到的是益民大药房的医保结算凭证。
更为隐蔽的，是挂靠医疗机构进行虚假结算。记者在怀化市益丰大药房市民广场店，使用医保卡购买薇诺娜爽肤水，事后查询医保结算记录发现，结算机构并非该益丰大药房，而是“鹤城迎丰正德门诊部”。
业内人士透露，这可能是药店与民营门诊部达成合作，“把药店的非医保消费，挂到门诊部的诊疗、药品收费项目里，用医疗机构的医保额度结算。”
串药背后的平账术：人为调整进销存数据
卖的是化妆品、保健品，系统却录入医保药品，必然造成账实不符。
记者在暗访时发现，为掩盖痕迹，一些药店已形成一套成熟的“平账”套路。其操作方法主要有两种：一是通过虚报药品损耗、退货或重复使用已核销药品追溯码，人为调整进销存数据，使系统账面与实物库存看似一致；二是自费购买该医保药品的交易不录入医保系统，用这部分真实销售的药品库存与追溯码填补库存缺口。
国家医保局通报的多起案例印证了这些手法：
2024年6月，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题。
同月，某药店“使用同一胶囊的追溯码反复结算300次，而入库仅50盒”。该药店涉嫌重复使用同一药品追溯码反复结算套取医保基金。
2025年7-8月间，参保人高某与上海某大药房宜山路店药师沈某勾结，沈某通过将其他顾客自费购买的药品不出库，调入医保柜台进行平账，空刷4张家人医保卡套取资金7653.09元。
南京中医药大学药事管理系副主任白庚亮指出，现有监管主要依托大数据筛查与现场飞检，重点核查销量异常高于采购量、高价药品不合理增长等疑点。2025年7月起全面落地的“一物一码”追溯码已能实时预警同一盒药品的重复扫码结算、跨区域倒卖的问题。目前国家医保信息平台已基本覆盖全部定点机构，追溯码具备执法证据效力，监管效能持续提升。
为何屡禁不止？店员直言高提成驱动
尽管医保监管技术手段已显著提升，为何刷医保卡购买非医保商品的现象仍屡禁不止？
记者在采访中发现，这主要来自于从业者的利益驱动。
近年来，大参林、老百姓、一心堂等上市连锁药店巨头的门店纷纷突破万家，零售药店迎来了“万店时代”。部分城市每平方公里药店超过10家，百米内即有5家，形成“三步一药店”的密集格局。
2025年，连锁药店的扩张叠加线上分流、成本高企及政策调整等因素，稀释了线下门店客流，导致单店盈利能力下滑。有店员向记者坦言：“药店一个上午进来五个人，就收了一百多块钱。”
营收下滑倒逼药店在利润结构上找出路，而高提成则直接驱动药店店员配合串换。
“保健品单价高、成本低，利润远高于普通药品。店员销售高毛利产品的提成也远高于普药。”一位曾在老百姓大药房、张仲景大药房工作过的员工向记者透露，店员主动推销高价保健品及高毛利中成药(如阿胶黄芪口服液)，一是因为销售提成远高于普通药品，二是供应商会单独返利。“对于成组、成盒推荐，比如复方阿胶等品牌保健品，供应商会单独给店员或门店发红包，每卖出一组返利十块、二十块不等。”
衡阳市御康堂大药房白金汉宫店张贴的标语
讽刺的是，部分连锁药店虽张贴着“盗刷医保违法违规”的警示语，但对医保违规的处罚力度似乎还不如会员积分。当记者提议不办会员卡、积分送给店员时，多家老百姓大药房的店员均立刻拒绝，有店员直言：“不可以这样子，到时候我们公司查到积分问题会罚‘死’的。”
专家建议“三管齐下”治理药店骗保
串换药品、以物代药等行为，本质上是通过虚假手段骗取医保基金。
4月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》明确，定点医药机构将被依法处罚的行为其中包括：组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售；定点医药机构将非医药费用纳入医疗保障基金结算；其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为等。
白庚亮分析，连锁药店存在直营连锁、特许加盟等不同的连锁模式，目前药店连锁的主流模式是特许加盟，由加盟门店向总部缴加盟费，总部提供品牌、系统、供应链与管理标准，各门店为独立法人、独立核算、自负盈亏，总部对各门店的约束力有限。以医保刷卡的违规行为为例，各门店资金不走总部账户，进销存系统也可以独立做一套，总部远程稽核很难发现异常。
此外，处方审核往往流于形式。记者在暗访中购买处方药时并未提供任何处方，店员却可直接开出“补气血”处方，还通过虚假身份证号购买复方甘草片。
南京中医药大学药事管理系主任杨勇指出，无论依据《处方药与非处方药分类管理办法(试行)》《药品经营和使用质量监督管理办法》还是《处方管理办法》，均明确要求零售药店“凭处方销售处方药”，药师负有处方审核职责。
针对上述乱象，杨勇建议：一是监管部门应该加强、优化协同，推进科学监管。医保与药监部门应按照各自职能配置，强化节点性常规跟踪检查与飞行检查，建立企业诚信星级制度。对于因年度违规导致诚信星级较低的企业，在下一年度增加检查频次，并将其诚信等级与经营范围和医保定点资格挂钩。
二是强化企业全程管控。要求药店内部建立基于GSP和医保定点管理要求的规范培训与违规处罚制度，并形成可追溯的记录，确保制度落地可查、可究。
三是建立区域哨点机制。通过引入社会共治路径，发动群众和第三方力量参与监督，提升经营企业的合规水平，形成多方联动的治理格局。(完)
